Pruebas diagnósticas “básicas” en Cardiología

Desde mi último post, he recibido muchas preguntas en las que, directa o indirectamente, se hace referencia a las pruebas que solicitamos los cardiólogos o los médicos de Atención Primaria para diagnosticar o, al menos, orientarnos un poco, saber por qué camino tenemos que tirar y qué otras cosas podríamos descartar con más o menos seguridad.

Este artículo no solo va dirigido a aclarar estas preguntas, de pacientes en su mayoría, sino también para que la población, en general, tenga una idea de las limitaciones o certezas con las que a veces nos encontramos.

No son pocos los comentarios negativos que a veces recibimos, críticas hacia nosotros mismos o hacia otros compañeros, por no haber “diagnosticado algo a tiempo” o no haberse “dado cuenta hasta que ya era demasiado tarde”... O, a veces, cuando nos aseguramos de que el corazón funciona perfectamente y damos la gran noticia, la respuesta huele a insatisfacción: “Dirás que no tengo nada de corazón pero yo sé que sí”, “Al final me dará algo pero tú no quieres hacerme más pruebas/revisiones”, “Pues si no es del corazón dime tú de qué va a ser”...

No es mi intención generalizar, obviamente, ante todo tengo que decir que siempre recibimos los médicos mucho más agradecimiento y confianza que quejas y recelo, pero es cierto que los dos segundos son los que más nos marcan como profesionales - sobretodo cuando quieres hacer las cosas bien en todos los ámbitos (información, empatía, eficiencia), tienes treinta y pocos y, por qué no decirlo, eres mujer.

Con esta entrada trataré de explicar con conceptos básicos en qué herramientas básicas nos apoyamos más en Cardiología pero, también, qué limitaciones tienen.

Os va a sonar a cuento chino, pero os haré una pregunta: ¿Sabéis qué 3 aparatos necesitamos más los cardiólogos para hacer diagnósticos? Venga, os voy a revelar nuestro secreto: LOS OÍDOS, LOS OJOS y EL FONENDOSCOPIO.

Y sin más, empiezo:

1. HISTORIA DEL PACIENTE: No sabéis la de información que nos da el ESCUCHAR lo que nos cuenta el paciente. No solo sus síntomas, sino también sus enfermedades actuales y pasadas, la medicación que toma y, además, en Cardiología es de gran relevancia conocer los problemas cardiacos en la familia, joven y cercana.

DEBERES para el paciente: ¿Qué traer a nuestra consulta?

• Traer la medicación que toma aprendida o escrita, con dosis y frecuencia, por favor. Esto es de EXTREMA necesidad. ¿Y si alguna medicación le está provocando los síntomas pero no lo podemos saber porque no sabemos lo que toma? ¿Y si queremos añadirle una pastilla nueva, interaccionará con el tratamiento que ya toma, que no conocemos? ¿Y si queremos subir o bajar dosis de algo que ya toma, cómo lo hacemos si no sabemos la dosis actual? No confiéis en el ordenador, todo parecido de lo que pone en él y la realidad de lo que tomáis es pura coincidencia.
• No necesitamos un árbol genealógico (¡aunque en ocasiones sí!), pero qué menos que resaltar alguna enfermedad cardiaca importante que se repita mucho en familiares cercanos y jóvenes - hablo de jóvenes, a ojo, por debajo de los 50 años. Y lo que os voy a pedir también suena fatal, macabro, escabroso... Pero si algún pariente cercano (prima, hermano, padre, etc) ha tenido una muerte súbita o repentina de joven, esto es: "lo encontraron sin vida en la cama/en el trabajo/en la calle" o "haciendo algo cayó fulminada" y le practicaron una autopsia... por favor, TRAEDLA con vosotros: el original, una copia, una foto del informe en el móvil, lo que sea. Esto es TREMENDAMENTE ÚTIL para nosotros (aquí aclaro que, en cualquier caso de muerte súbita en alguien joven, es MUY necesario hacer de tripas corazón y NUNCA negarse a hacer una autopsia, porque no va a hacernos recuperar al ser querido, pero puede salvar la vida del resto de los familiares).

2. LA EXPLORACIÓN FÍSICA: ¡Importantísima! Esta es la parte en la que el cardiólogo se levanta y os pide que os sentéis o, a veces, que os tumbéis. Os toma la tensión arterial y el pulso (que muchas veces están altos por los nervios, lo tenemos en cuenta). Os escucha el pecho, por delante (el corazón, normalmente) y por detrás (los pulmones, normalmente). Os mira las piernas y las manos para ver si están hinchados. Observa las venas y arterias del cuello. Un poco raro todo, sí. Pero en esos 2 minutos no sabéis la de información que sacamos: Podemos detectar problemas en las válvulas del corazón, como malformaciones e infecciones. Podemos diagnosticar algunas cardiopatías congénitas con solo miraros y auscultaros. Podemos saber si os estáis asfixiando porque tenéis los pulmones encharcados o si ese no es el motivo. Podemos detectar determinadas arritmias con tan solo tomaros el pulso. Increíble, ¿verdad?

DEBERES para el paciente: Traer ropa cómoda, fácil de quitar y poner. Parece una tontería, ¡pero os sorprendería la de veces que me he visto desabrochando corsés victorianos! Y, a ser posible, dejar los nervios en la puerta.

Aquí creo que es conveniente que me pare un poquito a explicar lo que TODOS mis pacientes más temen en este mundo: QUÉ ES UN SOPLO DEL CORAZÓN.

El temido SOPLO no es más que un ruido, como su palabra indica, como un "pffffff"que oímos por el fonendoscopio cuando estamos auscultando el corazón, en lugar del "pom-póm" habitual. Que alguien tenga un SOPLO NO ES EQUIVALENTE A TENER UN PROBLEMA DE CORAZÓN. Cuando los cardiólogos oímos un soplo por primera vez, ponemos atención a determinadas características del mismo: cómo es de agudo, en qué parte del pecho se oye más, cuál es su intensidad, si hay otros ruidos adicionales además del soplo, en qué momento del ciclo cardiaco se oye... De esta manera, solo escuchando, podemos hacernos una idea inicial de qué podría estar causándolo.

Los soplos cardiacos pueden estar ocasionados, en resumen, para simplificar, por 2 motivos:

• Orgánicos: es decir, que haya algún problema o malformación real en el corazón (puede ser más o menos serio) que hace que, cuando la sangre pasa por ese defecto, se genere una turbulencia y por eso el sonido no es "pom" sino "pfff".
• Funcionales: significa que el corazón, estructuralmente, es normal y no tiene ningún problema. Pero que existe alguna condición en la persona, normalmente pasajera, que hace que aumente el volumen de sangre que maneja el corazón y, por este simple hecho, puede haber turbulencia por el exceso de sangre. Estos casos pueden ser: fiebre, anemia, hipertensión arterial... Millones.

¿Cómo nos aclaramos? Fácil. Primero, por NUESTRA CONVERSACIÓN. Segundo, por EL TIPO DE SOPLO AL OÍDO EXPERTO. Tercero, haremos normalmente una ECOCARDIOGRAFÍA, que es la forma más sencilla, barata, cómoda y menos nociva que tenemos de VER EL CORAZÓN.

3. LA ECOCARDIOGRAFÍA o EL ECOCARDIOGRAMA: O, como la mayoría de nosotros lo llamamos en el día a día: La ECOCARDIO. Es una prueba MUY ÚTIL. No es más que una ecografía del corazón. Los ultrasonidos no son ondas nocivas para el organismo, por lo que es segura, y es de las máquinas más disponibles que tenemos, además del electrocardiograma. Incluso hay veces que podemos hacerla en la misma primera visita aunque he de reconocer que, otras veces, por falta de tiempo y recursos, hay que solicitarla para hacerla otro día con más calma.

• ¿Qué vemos con una ecocardio? La estructura grosera del corazón. Lo que viene siendo: podemos medir las dimensiones de los ventrículos y las aurículas - que son las cámaras que tiene el corazón - y el grosor de sus paredes, podemos ver los grandes vasos (que son la arteria aorta desde que nace en el corazón hasta que desaparece por el tórax - para llevar sangre recién oxigenada a todo el cuerpo; la llegada de las venas cavas - que recogen toda la sangre usada y con poco oxígeno del cuerpo para devolverla al corazón; la salida de la arteria pulmonar - que lleva la sangre poco oxigenada a los pulmones para que coja oxígeno; y la llegada de las venas pulmonares - que devuelven la sangre recién oxigenada en los pulmones al corazón para que este la reparta). Podemos ver las válvulas del corazón (mitral,  tricúspide, aórtica y pulmonar). Podemos ver si hay estructuras anómalas que no deben estar ahí (trombos, tumores, agujeros, cicatrices, abscesos y estructuras infecciosas...). Podemos ver la fuerza, la forma y el ritmo con los que está latiendo el corazón a tiempo real. Y seguro que algo se me escapará mencionar.
• ¿Qué NO vemos con la ecocardio? Normalmente estructuras muy pequeñitas que, por la resolución de la propia máquina, la forma y el contenido del tórax del paciente y las limitaciones de nuestro ojo, no podemos identificar y se nos pueden pasar por alto. Tampoco somos capaces de ver las arterias coronarias, por el mismo motivo, son pequeñas. Si la sospecha de Cardiopatía Isquémica está ahí, la ecocardio puede ser normal y tendríamos que pedir más pruebas para ver, de manera directa o indirecta, las arterias coronarias (de esto trataré en otro post).

Para terminar diré que hay 2 tipos, a groso modo, de ecocardios:

1. Ecocardio transtorácico: La que acabo de explicar, en la que ponemos la sonda de la eco sobre el pecho del paciente para ver el corazón a través de las costillas. Esta ecocardio es la más básica y muy completa, pero tiene como limitación la resolución de la imagen y, a veces, no podemos ver bien el corazón por problemas en el tórax del paciente (deformidades de la caja torácica, que el paciente sea muy fumador y/o tenga un problema pulmonar, imposibilidad del paciente para mantenerse en la postura correcta que nos permite ver mejor...)
2. Ecocardio transesofágico: Es algo más molesta que la anterior, ya que veremos el corazón desde una estructura más cercana a él: el esófago. Y para ello, tenemos que meter por la boca hasta el esógafo una camarita que está al final de un tubo del tamaño aproximado de un "pastillón de paracetamol" como dicen algunos pacientes. Permite ver mucho mejor estructuras normales del corazón y cosas pequeñitas que se nos pueden pasar en la transtorácica (como pequeñas infecciones en las válvulas, pequeños trombos...), además de ver mejor si tenemos alguna duda al hacer una transtorácica pero de mala calidad por los motivos que he mencionado antes. Dependiendo del centro, de los recursos y del cardiólogo, la podemos hacer con el paciente despierto (al principio es un poco molesta, pero se tolera bastante bien), o con el paciente sedado superficialmente, para que no se entere de mucho y, al despertar, no recuerde la molestia. 

4. EL ELECTROCARDIOGRAMA o ECG: Y, en mi opinión, esta sería la cuarta, que no la menos importante, prueba más útil para hacer diagnósticos en Cardiología. Si me preguntaran: "Si montaras una consulta privada, ¿qué necesitarías para arrancar?" Respondería sin dudarlo: "Mi fonendoscopio y una máquina de electrocardiograma y, a poder ser, una ecocardio".

• Con el ECG vemos la ACTIVIDAD ELÉCTRICA del corazón. Aunque también nos puede sugerir, por determinados detalles, alteraciones en la ESTRUCTURA del corazón, que posteriormente tendremos que confirmar o descartar con una ecocardio u otras pruebas con más resolución, como la resonancia magnética, dependiendo del caso y de la sospecha.

¿Qué quiero decir con "actividad eléctrica"? Como ya expliqué en su momento, el corazón no solo es un músculo, sino que tiene su propio sistema de impulsos nerviosos, que hacen que este lata constantemente,  incluso fuera de la caja. Estas células especializadas tienen capacidad propia de producir corrientes eléctricas. Y, ¿cómo lo hacen? Pues igual que un circuito, igual que una pila: gracias a unas moléculas con diferente carga eléctrica (sodio, potasio, calcio...) que pasan de un lado a otro de la membrana de estas células y las cargan de electricidad.

Pues, con un simple electrocardiograma, somos capaces de averiguar si esas moléculas están fluyendo con normalidad o si hay algún problema eléctrico en las células eléctricas del corazón. Esto es MUY ÚTIL para detectar enfermedades eléctricas exclusivamente, que pueden producir ARRITMIAS (alteraciones en el ritmo normal del corazón), cuando el paciente tiene un corazón normal, estructuralmente hablando. Obviamente, dependiendo del grado de evolución de esas enfermedades, el ECG dará la cara o no con la bastante antelación como para poder prevenir problemas. Me explico: hay personas con enfermedades eléctricas del corazón, que no se reflejan durante años en ninguna de las pruebas diagnósticas que están en nuestra mano, por desgracia. Aunque vuelvo a decir: son las menos.

• Por otro lado, querría hablar de la importancia para nosotros del ECG + LOS SÍNTOMAS. Muchísimas veces, los ECG ayudan al diagnóstico de enfermedades, tales como la Cardiopatía Isquémica o las Arritmias (de las cuales hablaré en sucesivas entradas con más detenimiento). ¿Cuál es la limitación del ECG en estos casos? Muchas veces las Arritmias cardiacas o la isquemia en el corazón NO DEJAN HUELLA una vez desaparecen los síntomas. Es decir, que si realizamos un ECG en un paciente que a veces siente dolor en el pecho o palpitaciones, pero en ese preciso momento no tiene ni lo uno ni lo otro, el ECG es más que probable que salga NORMAL y no nos revele NADA.

DEBERES para el paciente: Los lectores que hayan sido pacientes míos, refiriendo palpitaciones esporádicas o dolores en el pecho de vez en cuando, saben que hago muchísimo hincapié en lo siguiente: Si tienes alguno de estos síntomas y duran lo suficiente como para poder pasarte por un Centro Médico (no hablo de un Servicio de Urgencias, hablo incluso de tu Centro de Salud, que quizás te pille más a mano) para hacerte un ECG CON LOS SÍNTOMAS, VÍSTETE Y SAL CORRIENDO. Y no lo digo porque sea algo urgente o grave per sé, sino porque es increíblemente útil para nosotros ver "cómo se deforma el ECG mientras estás sufriendo esos síntomas". ¡Luego no te olvides de quedarte con el ECG o, al menos, hacerle una foto, para que podamos verlo en la consulta! Porque en muchísimas ocasiones ese trozo de papel será CLAVE para el diagnóstico de tu posible dolencia.

• Para terminar, remarcaré otro pequeño matiz en relación con los ECG. Hay 2 opciones muy simples, que un ECG sea descrito como:

1. Normal: Pues, como he dicho. Primero, lo combinamos con la información que hemos sacado de las pruebas antes enumeradas. Y así, podremos DESCARTAR con seguridad determinados problemas aunque, como he mencionado arriba, alguna cosa se nos puede escapar, por lo que convendría seguir indagando. Un ECG NORMAL nos da tranquilidad a TODOS, solo que en algunos casos hay que ser prudentes si algún otro dato nos chirría.
2. Anormal: Igual os digo que con el soplo. Hay problemas graves detrás de ECG anormales, eso no lo niego. Pero también cositas leves que nunca te darán problemas. Ni que decir tiene el capítulo aparte de los deportistas y los niños/jóvenes, que por norma tienen ECG anómalos sin padecer absolutamente NINGÚN problema del corazón. Así que no os asustéis si alguien que no es especialista mire vuestro ECG con cara rara... Y confiad en vuestro cardiólogo.

... Y hasta aquí puedo escribir.

Un abrazo a todos y que paséis feliz semana.